Hvordan unngå den Silent PPO fallgruve i medisinsk koding og fakturering

January 28  by Eliza

Medisinske programmerere og billers kan bli offer for uidentifiserte betalere, (Silent PPO-tallet), som får un-kontrakt rabatter på bekostning av leverandøren. Normalt når kontrahering med et nettverk, må leverandører kreve at alle planer som har tilgang til nettverket er identifisert up-front og at leverandøren bli varslet når nye betalere blir lagt til i nettverket.

Fall i noen nettverks kontrakter er at noen ganger kan betalere få i nettverket gjennom bakdøren. Som er, er disse betalere lov til å få tilgang til nettverket kontrakt uten å bli identifisert i utgangspunktet som et medlem nettverk. Dette er kjent som en stille PPO, og det er ikke en god ting for din leverandør.

Her er hvordan en stille PPO fungerer: Noen ganger kan en PPO nettverk Kontrakten inneholder språk som i hovedsak gjør at nettverket til å inngå en kontrakt med en "enkeltperson, organisasjon, bedrift eller offentlig enhet" på en sak-til-sak basis, noe som betyr at eventuelle betaleren som er villig til å betale provisjon kan få tilgang til PPO kontrakt - og dens forhandlet rabattpriser - ukjent til leverandøren Se problemet.?

Med en taus PPO, kan en betaler bruke en diskonteringsrente for tjenester fra helsepersonell uten faktisk å ha en kontrakt med leverandøren. Dette scenariet er urettferdig for tilbydere som registrerer en kontrakt med nettverket og dets medlemmer, som på tidspunktet for signering, ikke inkluderte den tause PPO. Som et resultat, når den tause PPO betaler rabattert pris, jukser det leverandøren ut av en rettferdig betaling.

Her er noen måter å identifisere og unngå å falle offer for en stille PPO:

  • Ta hensyn til forklaringen av ytelser (EOB). Du kan få øye på når en betaler tilgang til en stille PPO hvis du ser på den EOB. Hvis det gjenspeiler en PPO rabatt for en pasient som faktisk er ut-av-nettverk, bør en stille PPO alarm høres for deg.
  • Unngå nettverk som tillater refusjon som er mye høyere enn hva andre kommersielle forsikringsselskaper tillater. Payers er i bransjen for å tjene penger. Hvis en betaleren er villig til å betale mer enn de skal, kan du satse på at det blir penger på den andre siden - fra organisasjonen som faktisk er ansvarlig for betalingen.

    For eksempel, hvis en fakturert tjeneste på $ 1500 er normalt betalt $ 500, men en viss nettverk er villig til å betale $ 750, da kan den annen $ 250 er kommer fra et sted. Sjansene er, det kommer fra den ikke-nettverket betaler som er villig til å betale $ 1000 til nettverket i stedet for $ 1500 til tjenesteleverandøren.

  • Kontroller nettverks fordeler som en del av leverandørens normal pre-møte arbeid. Enten du (eller front office staff) bør sjekke nettverksbevisninger på hver pasients kort.

Hvis du eller din leverandør får vite at et nettverk PPO gir tilgang til ut-av-nettverk betalere, da leverandøren skal varsle PPO nettverk at kontrakten har blitt krenket og si opp avtalen. Leverandøren kan også bestride noen tause PPO betalinger skriftlig med etterspørselen etter full betaling for tjenester som leveres.

Å være årvåken er kjennetegn på en god koder, og det er enda mer sant når du finne deg selv arbeider med kommersielle forsikring betalers nettverk, enten du pasienter er inn- eller ut-av-nettverk. Tenk på deg selv som sheriffen av Payertown og holde et våkent øye med skyggefulle nettverk og betalere.