Medical Transcription: Deler av History of Physical Examination Rapporter

August 24  by Eliza

Her er alle delene som kan inngå i en historie og fysisk undersøkelse rapport som du kommer over som en medisinsk transcriptionist, og noen eksempler på hvordan de er ofte formatert.

Chief klage

Den første store delen av en H & P, Chief Complaint, er en svært kortfattet svar på spørsmålet "Hvorfor er pasienten søker medisinsk behandling i dag?" Det kan være noen få ord eller høyst noen få setninger.

Chief Klage delen kalles noen ganger Presenterer Problem eller Presenterer klagen. Når angis med pasientens egne ord, bør det i anførselstegn. Selv om det er bare en delvis setning, plasserer en periode på slutten.

Her er et par eksempler:

CHIEF KLAGE

"Jeg føler meg svimmel."

PRESENTERER PROBLEM

Status etter motorkjøretøy ulykke.

History of stede sykdom

History of Present Sykdom (HPI) fleshes ut sjef klagen ved å diskutere pasientens problem i detalj. Diktatoren kan tittelen denne delen History of Presentere Problem, historie, eller HPI også.

HPI er skrevet i fortellende format. Det begynner vanligvis med en kort beskrivelse av pasienten (for eksempel "en 61 år gammel kaukasisk kvinne") og diskuterer symptomer og hendelsene som ledet opp til og rundt sjef klage da. Informasjonen kan komme fra pasienten, pasientens pårørende, og / eller tidligere medisinske poster.

Her er et eksempel:

HISTORIE nåværende sykdom

Denne 82 år gamle afroamerikansk kvinnelig pasient har hatt progressiv svakhet, som var verre i går, og fikk henne til å gå til legevakten. Hun ble funnet å ha en unormal brystet X-ray og innrømmet for smittsom lungebetennelse. Hun hadde hoste og hørbar tungpustethet men ingen brystsmerter eller kortpustethet.

Gjennomgang av tidligere historie

Review of Past History delen beskriver tidligere sykdommer, operasjoner, skader og behandlinger ikke nødvendigvis knyttet til den nåværende sykdom. Det vurderinger også familiens sykdomshistorie og pasientens livsstil, alle faktorer som kan spille inn i pasientens nåværende helsetilstand.

Avhengig av diktatoren og anlegg preferanser, kan gjennomgangen av tidligere historie grupperes i ett avsnitt under én posisjon Past historie eller brutt ut i individuelle store overskrifter. Avsnittet formatet ser ut som dette (og de enkelte overskriftene er dekket i følgende avsnitt):

Tidligere historie

Pasienten hadde en CVA involverer høyre side med venstre-sidig svakhet ca 15 år siden og har helt restituert. Siden da har hun vært aktiv og går daglig. Ingen tidligere operasjoner. Slektshistorie noncontributory.

Allergier

Den Allergi kurs alltid inkludert i en H & P. Noen allergier er skrevet med store bokstaver for å gjøre dem skiller seg ut. Allergi mot medisiner kan bli diktert som en alternativ overskrift. Hvis NKDA, et akronym for "ingen kjente narkotika allergier," er diktert, bør det være stavet ut.

Allergi: Ingen kjente narkotika allergier.

Allergier: Allergisk mot kodein og Demerol.

Dagens medisiner

Denne delen beskriver medisiner og over-the-counter kosttilskudd pasienten tar for tiden. Det inkluderer vitaminer og urte kosttilskudd, samt reseptbelagte medisiner. I et sykehus H & P, blir dette ofte referert til som Medisiner på opptak. Denne delen kan bli diktert som en nummerert liste eller settes sammen i et avsnitt. Dosering informasjon kan eller ikke kan bli inkludert; det er ofte utelatt på opptak fordi pasienten ikke kan vite det.

Medisiner på OPPTAK: Aspirin, Procardia, og multivitaminer.

Dagens medisiner

1. Celexa 20 mg po i morgen for depresjon.

2. Ativan 0.5 mg for angst hver 6. time etter behov.

3. Vitamin D daglig, dosering ukjent.

Gjennomgang av systemer

Review of Systems (ROS) er en systematisk oversikt over potensielle symptomer pasienten kan ha oppstått, organisert av kroppen. Alternative overskrifter omfatter systemisk gjennomgang og Funksjonell Inventory. Det kan også bli referert til som en 12-punkts Gjennomgang av Systems. Som med fortiden historie, kan mye av eller hele denne delen stammer fra et skjema pasienten fyller ut på venterommet.

ROS kan bli diktert i punkt skjema uten overskrifter eller delt inn i underemner. Selv om underemne bestilling starter vanligvis med pasientens hode og fortsetter nedover, vil den nøyaktige divisjon og ordningen ikke alltid være den samme.

Hvis det ikke er meningsfull informasjon for en bestemt kroppsdel ​​system eller til og med hele beholdningen, kan diktatoren si "noncontributory" eller noe lignende eller hoppe over dette avsnittet i sin helhet. Bruken av kjente forkortelser i underemne overskrifter som er tillatt og vanlig.

Her er en ROS organisert av delemne:

GJENNOMGANG AV SYSTEMS

FORFATNINGS: Ingen historie av feber, stivhet, eller frysninger.

ENT: Ingen tåkesyn eller dobbeltsyn. Ingen hodepine.

CV: Som ovenfor.

LUFT: Ingen kortpustethet, PND, eller orthopnea.

GI: Ingen magesmerter, blodig oppkast, eller melena.

NEURO: Negativ.

Her er et ROS i avsnitt form:

GJENNOMGANG AV SYSTEMER: Pasienten klager ikke over noen hodepine, synsforstyrrelser, hørsel endringer, allmennsymptomer, kortpustethet, brystsmerter, tarm eller blære forstyrrelser, ledd eller muskelsmerter, eller depresjon eller angst symptomer.

GJENNOMGANG AV SYSTEMER: Ellers negativ unntatt som i HPI.

Fysikalsk undersøkelse

Den fysiske undersøkelsen (PE) er en objektiv vurdering av pasientens tilstand. Sensor observerer, kakker og prods pasienten og registrerer resultatene her. I enkelte rapporttyper, en kort, fokusert eksamen kan gjennomføres, men en eksamen gjøres som en del av en H & P typisk vurderer pasienten fra topp til tå, en kropp system om gangen.

Selv om en PE kan bli diktert som en fortelling ledd i en H & P det er mer vanlig for hvert område på kroppen å være oppført individuelt.

Diagnostiske undersøkelser

Diagnostiske studier omfatter laboratorietestresultater og funn fra imaging studier som røntgen, CAT skanner og MRI. EKGs og EEG er rapportert i denne delen, også. I stedet for lumping disse sammen under Diagnostiske Studies, kan diktatorer bryte dem i egne overskrifter, som for eksempel laboratoriedata og bildebehandling.

Motsatt kan en diktator diktere overskriften Laboratory data i stedet for diagnostiske studier og deretter inkludere funn fra MRI, EKGs, og andre diagnostiske prosedyrer, som er teknisk sett ikke lab resultater. I dette tilfelle kan MT modifisere posisjonene for klarhet, typisk ved å sette inn en ekstra posisjon umiddelbart under laboratoriedata-delen.

Laboratoriedata

Hvit teller 9, hemoglobin 14.8, trombocytter 322. Natrium 131, kalium 4.3, klorid 101. BUN 14, kreatinin 1.3.

Imaging studier

Hode CT er under behandling. Brystet x-ray unremarkable.

Vurdering og plan

Alternative titler for denne delen omfatter Impression, Diagnose, og Konklusjon. Fordi en H & P blir utført ved tidspunktet for en ny pasient møte, er at det ofte ikke er nok data til å nå en fast diagnose ennå; pasientens tilstand er fortsatt under vurdering og testresultater kan være ventende.

Derfor denne delen viser ofte foreløpige diagnoser eller itemizes symptomer og tilstander som tydelig eksisterer og trenger å bli undersøkt videre heller enn endelige diagnoser. Noen ganger vurderingen og planen vil bli diktert som forskjellige seksjoner, hver med sin egen overskrift.

Det er ganske sjelden at en pasient å ha en enkelt tilstand, så elementene i denne delen er vanligvis oppført vertikalt som en nummerert liste. Hvis det er bare ett element, ikke telle det, selv om diktatoren gjør. Plasser en periode på slutten av hvert element oppført, selv om det er bare ett ord eller en delvis setning.

Alle forkortelser eller akronymer diktert under denne overskriften bør utvides, selv om tidligere definert i rapporten, med mindre

  • Forkortelsen har mer enn én mulig ekspansjon og du ikke er krystallklare på hvilken som det refererer til.
  • Det refererer til et sykdomsbegrep som er bedre kjent og anerkjent av forkortelsen enn den utvidede navn, for eksempel AIDS eller HIV.
  • Det refererer til en ikke-sykdom enhet slik som en laboratorietest (for eksempel, BUN), måleenhet (for eksempel, cm), eller medisinsk anordning (for eksempel BiPAP maske).

En vurdering og plan diktert som en enhet ser slik ut:

VURDERING OG PLAN

1. Brystsmerter. Hjerteenzymer er negative x2. Vi vil fortsette aspirin og statin. Vi vil få adenosin Myoview stresstest i dag. Hvis negativ, greit å slippe ut til hjemmet.

2. Hypertensjon. Blodtrykket er stabil. Fortsett vanndrivende.

3. Historien om gastroøsofageal reflukssykdom (GERD). Fortsett omeprazol.

Når særlige separat, vil formatet være lik denne:

VURDERING

1. Urin dysuri.

2. Venstre flanke smerte

PLAN

Rocephin 1g IM ble gitt. Hun er å ringe henne fastlegen i morgen tidlig i tilfelle en ny dose er nødvendig. Hvis ikke, vil hun fylle en resept for Omnicef ​​300 mg kapsel en pobid i 10 dager.