Medical Transcription: Oversikt over Historie og fysisk undersøkelse

January 1  by Eliza

Den innrømme Historie og fysisk undersøkelse (kjent som en H & P) er flaggskipet av de "fire store" rapporter som utgjør kjernen i medisinsk transkripsjon arbeid. Det er nesten som om du står ved siden av helsepersonell som han møter pasienten for første gang.

Hvis du er som de fleste medisinske transcriptionists, vil det ikke være lenge før du begynner å vurdere symptomer, evaluere lab resultater, og diagnostisere pasienten selv, før de offisielle diagnoser er diktert.

En H & P er det første dokumentet legges til pasientens journal. Det er inntaket form som brukes av sykehus, spesialitet klinikker og leger ser en pasient for første gang. I en nødssituasjon, må kirurgen at H & P i hånden etter når en pasient kommer til operasjonsstuen (OR).

En H & P beskriver pasientens første symptomene og historien som fører opp til dem, utforsker mulige medvirkende faktorer, identifiserer mulige diagnoser, og kartlegger en starter behandling plan. På sitt hjerte ligger en detaljert fysisk undersøkelse som metodisk gjennomgår alle de store kroppens systemer.

Fra sin skapelse, er H & P referert til av alle helsepersonell med tilgang til diagram som inneholder det. På gjentatte besøk, er flere rapporter som genereres for å dokumentere fremgang, behandlinger, operasjoner, og så videre, men den første H & P forblir anker for pasientjournalen.

Graden av detaljer som inngår i en historie og fysisk undersøkelse rapporten er bestemt av naturen og kompleksiteten av en pasients tilstand. H & P for en pasient med en enkel, selvbegrensende problem kan være ganske kort. Rapporter om pasienter med flere kroniske tilstander og / eller akutte sykdommer eller skader kan gå inn uttømmende detalj.

En innledende H & P omfatter vanligvis følgende hoveddeler:

  • Chief Klage: En kortfattet redegjørelse for pasientens nåværende primære problemet (s)
  • History of Present sykdom: en narrativ historie utløsende hendelser knyttet til pasientens gjeldende status
  • Past Historie: Nærmere opplysninger om pasientens tidligere medisinske tilstander og operasjoner, familie medisinsk historie, sosialhistorie, og personlige vaner
  • Allergi: Hvorvidt pasienten har noen allergier til medisiner og hva de er
  • Medisiner: Liste over pasientens nåværende medisiner
  • Gjennomgang av Systems: En oversikt over symptomene pasienten opplever for tiden, som rapportert av pasient
  • Fysisk Eksamen: Objektive fysiske og mentale undersøkelse funn, ofte grundige og ganske detalj
  • Diagnostiske studier: Resultater fra laboratorietester, bildebehandling, EKGs og andre diagnostiske vurderinger tidligere utførte
  • Inntrykk: Analyser av pasientens tilstand og mulige diagnoser
  • Plan: De neste trinnene i pasientens behandling

De fleste, men ikke alle, av de eksemplene vil du se bruk overskriften og layoutstiler som anbefalt i The Book of Style for medisinsk transkripsjon, 3. utgave, etter AHDI. Noen av eksemplene streif fra The Book of Style for å demonstrere andre vanlige oppsett du sannsynligvis til å møte, fordi rapport formatering varierer til en viss grad mellom anlegg.

Diktatorer ikke alltid ord overskrifter identisk, men meningen er fortsatt klar, og eksemplene gjenspeiler det også. Når transkribering, bør du alltid formatere rapporter og overskrifter som angitt av kontoen du jobber med, uavhengig av hvilke standarder ellers kan gjelde.

Formålet med overskrifter er å organisere en rapport og gjør det enkelt å finne bestemt innhold. Hvis en diktator starter en seksjon som tilhører åpenbart under en bestemt posisjon, men ikke eksplisitt diktere overskriften, er det vanlig praksis at den medisinske transcriptionist (MT) for å sette det inn.