Medical Transcription: Prosedyremerknader

July 16  by Eliza

Prosedyrer som du kan se i medisinsk transkripsjon spenner fra plassering av en fôring rør, til kardio å korrigere en hjerterytme, til en koloskopi - ganske mye annet som ikke krever en full blåst operasjonsstuen (OR) og kirurgisk team.

Mange prosedyrer er diagnostisk i naturen, for eksempel electroencephalographies (EEG), søvnstudier og hjertestresstester. Rapportene kan detalj en prosedyre gjort i en lege kontor, på et sykehus sengen, eller i en spesialitet klinikken.

Noen bare nevne prosedyren og deretter gi en kort oppsummering av prosessen og relevante funn; andre er nettopp formatert og inkluderer prosedyrespesifikke underoverskrifter. Det første alle av dem gjør er å identifisere prosedyren, som dette:

Prosedyren utføres

Koloskopi.

Indikasjoner for prosedyren

Kroppen til en prosedyre noten begynner med å forklare hvorfor fremgangsmåten blir utført:

INDIKASJONER FOR PROSEDYRE

Dette er en 72-år gammel kvinne med en historie med rektal blødning.

Alternative seksjonsnavn inkluderer Preoperativ diagnose og Reason for Prosedyre, eller noen ganger, når flere detaljer er inkludert, Historie.

Medisiner

Når en liste over pasientens nåværende medisinering er diktert i en prosedyre notat, bør medisiner være nummerert og oppført vertikalt.

Dagens medisiner

1. Ambien.

2. Plavix.

I motsetning til en pasient fulle medikamentliste, trenger anestesi eller prosedyremessige medisiner ikke trenger å være nummerert eller formatert vertikalt med mindre anlegget spesifiserer det.

Premedisinering gis

Bevandret 5 mg, Demerol 75 mg IV.

Prosedyren i detalj

Liket av rapporten gir en fortellende beskrivelse av prosedyren. Denne delen er også ofte gitt tittelen Technique.

PROSEDYRE i detalj

Olympus video colonoscope ble innført i rektum, og avansert under direkte visualisering til cecum og inn i den terminale ileum. Ingen avvik ble sett av terminal ileum, ileocecal ventil, cecum, stigende kolon, lever bøyning, tverrgående tykktarmen, milten flexure, synkende kolon, rektosigmoid, og endetarm. Retroflexion eksamen i endetarmen viste ingen unormale. Colonoscope ble trukket tilbake. Pasienten tolererte prosedyren godt.

Hvis en prosedyre omfatter målinger som en del av prosedyren prosessen, de ofte vil bli vevd inn i fortellingen.

Funn og anbefalinger

Når du ikke allerede nevnt i begynnelsen av rapporten som postoperative diagnoser eller buntet inn i prosedyren beskrivelse, resultatene av en diagnostisk studie vises i et avsnitt med tittelen Funn, Konklusjon, eller Impression, ligner på dette:

FUNN

1. Små interne hemorroider.

2. Ellers unremarkable koloskopi.

ANBEFALINGER

Høy-fiber diett. Gjenta koloskopi i fem år.