Medical Transcription: Psykiatrisk Assessment

July 7  by Eliza

Når du begynner å jobbe som en medisinsk transcriptionist, bør du forstå hva en psykiatrisk vurdering er og hvordan å transkribere en. En full psykiatrisk evaluering utføres når noen blir innlagt på et sykehus eller poliklinisk mental helse-programmet og igjen på utslipp.

De er også ofte utarbeidet av psykiatere og psykologer når du tar på en ny pasient. Fagpersonen stiller mange personlige spørsmål og vever svarene inn i en omfattende rapport som er trukket på å utvikle en behandlingsplan og referert til på fremtidige besøk.

En psykiatrisk vurdering er sannsynlig å lande i jobben din kø i form av en høringsrapport eller epikrisen. En rapport som inneholder innspill fra familiemedlemmer og andre i pasientens sosiale sirkel (ofte referert til som informanter) kan gå på sidene. Når den eneste informasjonskilde er en lite samarbeidsvillig eller uskikket pasient, vil du ha en mye mindre å transkribere. Emner som vanligvis dekkes inkluderer

  • Årsaken til dagens opptak / henvisning
  • Tidligere psykiatrisk historie
  • Rusmisbruk bekymringer
  • Familie og personlig sosial historie
  • Medisinsk status, inkludert eventuelle fysiske plager og aktuelle medikamenter
  • Nåværende mental status, som vurderes av sensor
  • Psykiatriske diagnoser eller mulige diagnoser

Mye av informasjonen i en psykiatrisk evaluering oppnås ved å stille spørsmål pasienten eller gjennom sensors observasjoner. Når praktiske, familiemedlemmer og pårørende kan bli intervjuet også.

Presenterer problem

Det første en psych rapport gjør er ta opp spørsmålet: Hvorfor er pasienten her i dag? Det er ikke uvanlig for utøveren og pasienten å gi forskjellige svar! Hvis svaret inneholder ord ordrett sitert fra pasienten eller en annen informant, bør de plasseres i anførselstegn.

I en høringsrapport, er overskriften typisk Årsak til henvisning. På et sykehus eller klinikk, kan det være History of Present Sykdom eller Reason for konsultasjon. Chief Klage er også et alternativ.

GRUNN TIL KONSULTASJON

Dr. X, pasientens primære omsorgsperson, henvist henne til meg for vurdering og behandling av angst.

PRESENTERER PROBLEM

"Jeg er så stressa at jeg gruer å stå opp om morgenen."

Den presenterer problem på et sykehus rapport vil trolig være mer dramatisk:

HISTORIE nåværende sykdom

Pasienten er en 42 år gammel kvinne som ble funnet vandrende rundt i kjøpesenteret parkeringsplassen og opptrådte beruset. Ifølge politiet holdt hun ber kjøpere for å hjelpe henne "få kyllinger ut av lommene mine." Hun ble brakt til akuttmottaket ved EMS.

CHIEF KLAGE

"Hvorfor er jeg her?"

Den presenterer problem, eller case introduksjon, er ofte mye lengre enn disse eksemplene.

Fortid psykiatrisk historie

Denne delen vurderinger tidligere mental helse behandling eller diagnoser pasienten har fått. Dette, igjen, kan være ganske lang:

FORTID psykiatrisk HISTORIE

Pasienten ble først innlagt på 14 år. Dette er hans femte sykehusinnleggelse. Den første som fant sted da. . . .

Eller ekstremt kort:

PAST PYCHIATRIC HISTORIE: Denied.

Rusmisbruk

Denne delen reléer detaljer om pasientens rusmiddelbruk eller misbruk, som selvrapportert og per tidligere medisinske poster. Tittelen kan variere, men meningen er klar:

Alkohol og narkotika

Pasienten innrømmer til marihuana bruk i det siste, men ikke i dag, benekter alkohol eller tobakk. Ingen historie med behandling for rusmiddelproblemer.

Rusmisbruk: fornekter.

Tidligere medisinsk historie

Vesentlige eller pågående medisinske tilstander eller operasjoner er oppført her. Det er ingen grunn til å nummerere dem med mindre diktatoren gjør.

Tidligere medisinsk historie

Medisinsk historie er kjent for faktor V Leiden-mangel, rastløse ben syndrom, og migrene.

Slektshistorie

Psykiske problemer av nærmeste slektninger, som foreldre, søsken og barn, er beskrevet her. Dette har en tendens til å holde seg til mental helse historie: ting som selvmord, schizofreni, alkoholisme, eller Alzheimers. Hvis eksisterer potensielt relevant familie medisinske problemer, de er ofte plassert under en egen overskrift.

FAMILY Psykiatriske HISTORIE

Hennes mor har depresjon. Hennes sønn har ADHD. Ingen kjente familiehistorie med suicidale forsøk eller avslutningene. Ingen historie med narkotika eller alkohol problemer i familien.

Familiens sykdomshistorie

Hennes mor har migrene. Det er diabetes på begge sider av familien.

Sosial historie

Stort sett alt er fritt vilt i denne delen. Det begynner vanligvis ut med demografisk informasjon om pasientens omstendighetene rundt fødselen og deretter utvikler kronologisk til pasientens nåværende bosituasjon.

Relasjoner, barn, dødsfall, flytting, og traumatiske hendelser er beskrevet. Pasientens utdanningsnivå og arbeidserfaring ofte blir nevnt. Dersom pasienten har juridiske spørsmål, som for eksempel et barn varetekt tvist eller kriminelle anklager eller overbevisning, kan de være oppført her også.

SOSIAL HISTORIE

Pasienten er singel, aldri gift. Han har en fire år gammel datter som bor i Texas, der han innrømmer gjør ham trist. Han er en high school graduate. Han jobber på en bilforretning som en servicesjef. Han sier at hans jobb er veldig stressende og han er stadig bekymret for å miste det. Han er fremmedgjort fra sin familie av opprinnelse og har liten sosial støtte. Ingen nåværende uløste juridiske problemer.

Dagens medisiner

Hvis pasienten tar medisiner regelmessig, vil de bli listet her. Denne delen kan bli diktert som en nummerert liste eller settes sammen i et avsnitt. Hvis diktatoren numrene dem, liste medisiner vertikalt med en periode på slutten av hver linje.

Dagens medisiner

1. Lexapro 10 mg per dag.

2. Valtrex 500 mg per dag.

Mental status eksamen

Den mentale status eksamen (MSE) vurderer pasientens nåværende mentale tilstand. Den beskriver pasientens utseende, holdning, atferd, humør, tankeprosess, og andre aspekter av hennes nåværende tilstand.

Diktatorer har en tendens til å holde seg til favoritt setninger, noe som gjør dem gode kandidater for oppføring i ditt ord ekspander.

MENTAL STATUS EKSAMEN

Voksen hunn vises oppgitt alder, samarbeidsvillig, kjent for å ha noen arr på hennes høyre underarm, pjuskete, ikke i noen akutt nød eller angst. Tale er hensiktsmessig, i stand til å engasjere seg tilstrekkelig i samtalen, benekter ethvert auditiv eller visuell hallusinasjoner, benekter ethvert suicidal eller drapstanker, tanker, planer, eller gester. Mood: Hun rapporterer som deprimert. Påvirke: Snørt. Innsikt og dømmekraft er dårlig.

Diagnoser

Psykiatriske diagnoser uttrykkes ved hjelp av et format som er forskjellig fra alle andre medisinske diagnoser lister. De er organisert i fem deler struktur kalles en fleraksial system. Hver akse dekker et annet aspekt av pasientens tilstand og kan inneholde flere elementer. Aksen nummer uttrykkes ved hjelp av romertall. Diktatoren vil oppgi aksenummer og diagnoser knyttet til den, noe som resulterer i en struktur som dette:

Diagnoser

Axis jeg

1. schizoaffektiv lidelse, bipolar type.

2. Regel ut depresjon.

Axis II

Utsatt.

Axis III

Øvre luftveisinfeksjon.

Axis IV

Økonomisk press.

Axis V

GAF er 50.

Aksen nummer og overskrift kan være skrevet på samme linje eller på egne linjer, per anlegget preferanse. Når den er på samme linje, bør teksten være atskilt fra det varenummer ved en fane, i et format som ligner på dette:

FORELØPIG diagnoser

Axis I: Mood lidelse, NOS; generalisert angstlidelse.

Axis II: Utsatt.

Akse III: Hypotyreose. Historien om lav vitamin D.

Axis IV: God sosial støtte.

Axis V: Current GAF 25.

Psykiatriske diagnoser bruker svært spesifikke ordlyden som kommer fra Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) publisert av American Psychiatric Association. Ekstra bokstaver kan bli flytt på enden, slik som R for revidert utgave eller TR for tekst revisjon, som i følgende eksempler:

DSM-III-R

DSM-IV

DSM-IV-TR

Behandlingsplan

Den siste delen legger ut de neste trinnene for pasienten, for eksempel sykehusinnleggelse, endret medisinering eller oppfølging avtaler.

BEHANDLING PLAN: Hun vil bli tatt opp til innleggelse psykiatrisk enhet under omsorg av Dr. Jones og plassert på forholdsregler selvmord. Hennes nåværende medisiner vil bli videreført for nå.