Medical Transcription: Uavhengig Medical Evaluering

June 4  by Eliza

En uavhengig medisinsk vurdering (IME) er en felles rapport som du vil se i medisinsk transkripsjon. En IME er en omfattende gjennomgang av pasientens sykehistorie utført av en lege som ikke tidligere er involvert i pasientbehandlingen.

IME er vanligvis utføres for et lovlig formål, som for eksempel å vurdere valgbarhet for arbeidstakere kompensasjon eller uføretrygd eller for søksmål knyttet til en ulykke eller skade. En kvalifisert medisinsk vurdering (QME) er det samme som en IME. Emner som dekkes i en IME inkluderer:

  • Forhold rundt utbruddet av pasientens sykdom eller skade
  • En detaljert beskrivelse av pasientens medisinske kurs og behandling, inkludert en full gjennomgang av tilgjengelige poster
  • Vurdering av eventuell tilleggsinformasjon, for eksempel en rapport levert av en privat etterforsker
  • En fysisk undersøkelse
  • Vurdering av hensiktsmessigheten av omsorg allerede gjengitt
  • Om ytterligere medisinsk behandling er garantert
  • Beslutning om hvorvidt pasienten har en varig uførhet og dens eksakte natur og graden

Standard medisinsk transkripsjonsformaterings retningslinjer er i stor grad ignorert til fordel for tilpasset formatering som passer på brevpapir. Avsnittsoverskrifter, for eksempel, kan være sentrert, transkribert i blandet tilfelle i stedet for store bokstaver, fet, understreket, eller en kombinasjon av disse.

Formateringen og organiseringen av IME-rapporter er også mer variert enn noen annen rapport type. Det er viktig å oppnå en modell rapport eller en mal for å bruke som utgangspunkt, selv om seksjonene diktert kan variere.

Introduksjon

Det første en IME gjør er oppgi navnet på pasienten, datoen for den skade eller utbruddet av sykdom, og hensikten med rapporten. Hvis rapporten er knyttet til en forsikring eller funksjonshemming krav, er et saksnummer gitt.

Re: Pasient, Uheldig

Født: 02/13/1977

Case #: 23159777

Dato for skade: 11.01.2011

Dato for Undersøkelse: 11/25/2012

Det første avsnittet oppsummerer Hensikten med rapporten:

Som forespurt av Verribig Insurance Company, evaluert jeg Mr. Amos stav i mitt kontor den 25. november 2012, for skader påført i sin venstre hånd 1. november 2011, i løpet av arbeidsforholdet som en gaffeltruck operatør ved Widget Manufacturing Co. Formålet med denne gjennomgangen er å ta opp spørsmålet om langsiktig uførhet knyttet til hans håndskade.

Historie og presentere klager

Historien om saken kan gis i en eneste stor avsnittet historie eller deles inn i underoverskrifter. I begge tilfeller er det vanligvis svært omfattende. Det gir informasjon om hvem pasienten er og hvordan han kom til å være i sin nåværende tilstand. Dersom skaden er arbeidsrelatert, vil det inkludere et arbeid historie som går tilbake til år.

Mange av varenumrene som brukes i historie delen av en H & P også er brukt her, inkludert tidligere medisinsk og kirurgisk historie, sosiale vaner, og slektshistorie. Hvert møte med en medisinsk leverandør kan være oppført etter dato og beskrevet.

Når erstatningen blir søkt for en funksjonshemming, vil en god del av det fokuseres på pasientens fysiske og mentale evner før og etter hendelsen.

Nesten alt kan trekkes inn; hvis rapporten forespørselen hyret en privatetterforsker for å følge pasienten rundt og se etter tegn på simulering, kanskje gå på en skiferie mens angivelig for skadet til å arbeide, som vil bli nevnt her også.

Transkribere nøyaktig som diktert. Hvis du har den minste tvil om et ord eller en setning, det flagget for diktator gjennomgang.

Fysiske funn

Av en IME er utelukkende basert på gjennomgang av postene, men oftere er det et personlig undersøkelse i tillegg. Eksamen er ofte begrenset til kroppsdeler / systemer knyttet til årsaken til IME men kan gå inn i de i fine detaljer, noe som resulterer i noe sånt som dette:

Håndgripestyrke, målt ved Jamar dynamometer, viste venstre ved 49, 44, og 51 pounds; høyre hånd på 50, 57, og 45 pounds. Lateral klype måler bruker Jamar klype måler viste venstre på 17.1, 17.2, og 16.2 pounds; høyre hånd på 16.2, 16.3, og 17,5 pounds. Omkrets målinger av både øvre ekstremiteter viste venstre arm på 25,2 cm, venstre underarm 21,3 cm; høyre arm 24,4 cm og høyre underarm 21,4 cm.

Diagnostiske undersøkelser

Sensor skal vurdere og kommentere på resultatene fra laboratorietester, MRI og andre diagnostiske undersøkelser. Diskusjonen kan være under denne overskriften eller innlemmes i en annen del.

Records gjennomgang

En IME inneholder ofte en spesifisert liste over dokumenter som sensor anmeldt som en del av evalueringen. Disse rapportene er fra kontor besøk, behandlinger og diagnostiske prosedyrer pasienten mottatt. Listen poster kan bli diktert nær begynnelsen av rapporten som en del av innledningen, eller like før sensor gjengir hans konklusjoner. Det bør være formatert som en vertikal nummerert liste, som dette:

Medical Records gjennomgang:

1. 22 januar 2011: Årlig fysisk eksamen ved pasientens primærhelsetjenesten. Ingen pasientklager rapportert.

2. 15 mars 2011: Første rapport fra skade. Røntgen av venstre kne var negative.

3. 12 april 2011: MR av venstre kne viste fullstendig rive av midten til distal ACL.

Diagnose

Diagnose delen av en IME kan bortkommen ganske langt fra andre medisinske dokumenter. Legg spesielt merke, bør diagnoser bli transkribert nøyaktig som diktert uten ekspansjon. Diagnoser er vanligvis formatert som en vertikal liste. I så fall kan diagnoser delen av en IME se slik ut:

Diagnoser:

Det er min oppfatning at diagnoser er:

1. Mild rest venstre skulder svakhet med hele spekteret av bevegelse.

2. Residual smerter i venstre medial epicondyle området.

3. Venstre håndledd svakhet.

En IME rapporten ikke alltid inneholde en egen diagnose delen. Kan diagnosen ikke være i konflikt, eller det kan bli diskutert i innledningen eller konklusjonen i rapporten snarere enn oppført under en tydelig overskrift.

Konklusjon

Det er der IME rapporter får vilt sprikende. Deres formål er å enten svare på et spørsmål eller gi en bestemmelse om uføregrad og prognose. De resulterende konklusjon seksjoner vanligvis ta en av tre formater:

  • Et enkelt ja / nei mening og rasjonale
  • En rekke svar på konkrete spørsmål
  • Et sett av overskrifter knyttet til vurdering grad av uførhet

Noen diktatorer vil ansette en kombinasjon av konklusjon stiler.

Ja / Nei meninger

Hvis IME har blitt bedt om for å vurdere behovet for eller hensiktsmessigheten av en bestemt behandling, for eksempel en bestemt operasjon, så konklusjonen er vanligvis et avsnitt eller to å svare ja eller nei, og begrunnelsen bak svaret, som ligner på dette (men lenger, selvfølgelig):

KONKLUSJON

Det er min profesjonelle mening innenfor en rimelig grad av medisinsk sikkerhet at Mr. Quewl har betydelig høyre skulder lim capsulitis forenlig med en postsurgical "frossen skulder". Det er min mening at en gjentakelse artroskopi for lyse av sammenvoksninger indikeres.

Her er et annet eksempel:

VURDERING

Min mening er at hun blir gjenopprettet fra disse skadene på dette tidspunktet. Hennes behandling ser ut til å ha vært riktig. Min mening er at hun har nådd et medisinsk endepunkt for skader påført på 1/20/12 og trenger ingen ytterligere behandling.

Spørsmål-og-svar-format

Det er veldig vanlig at forespørselen fra en IME å be evaluator å svare på svært spesifikke spørsmål, spesielt hvis forespørselen er et forsikringsselskap eller advokat. I slike tilfeller er spørsmål og svar på dem oppført i konklusjonen delen av rapporten.

Funksjonshemming vurderings overskrifter

Konklusjonen del av en IME relatert til en arbeidererstatningskrav er ofte strukturert av overskrifter til bestemmelse av uførhet. Typiske overskrifter er:

  • Funksjonshemming status: Er pasienten deaktivert? Permanent eller midlertidig?
  • Nedskrivning vurdering: Nøyaktig hvor mye varig verdifall har pasienten vedvarende fra skaden. Dette er hentet fra en håndbok og er svært spesifikke, som dette:

    Basert på AMA retningslinjer, 6. utgave, kapittel 16, er Mr. Beaderday rett til permanent uførhet rating på 12% av nedre ekstremiteter, noe som kan sammenlignes med 5% hel person.

  • Årsakssammenheng og fordeling: Ble skaden forårsaket eller forverret av den rapporterte arbeidsplassen hendelsen? Hvis delvis, i hvilken grad?
  • Arbeids begrensninger: Kan den enkelte fortsette å arbeide? Svaret kan være med restriksjoner, ikke i det hele tatt, eller kanskje i et nytt yrke med yrkesopplæring.
  • Maksimal medisinsk forbedring (MMI): Har pasienten nådd en stabil tilstand som er usannsynlig å forbedre ytterligere?

Lege sertifisering

En rapport som blir spesielt opprettet for lovlig bruk ofte avsluttes med en lege sertifisering. Dette er ofte et par setninger som beskriver sensor legitimasjon, etterfulgt av et sted for sensor til dato og signere rapporten og bevitne sin nøyaktighet. Dette kan tilsettes til dokumentet etter transkripsjon, eller som en del av transkripsjonsprosessen.